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市醫保局：《南充市城鄉居民大病保險第三輪實施方案》解讀
一、起草背景
為做好我市城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作，提高醫療保障水平，防止和減少參保人員因病致貧、因病返貧現象發生，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）及《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）有關精神，結合我市實際，制定本實施方案。
二、主要內容
（一）定義。大病保險是在城鄉居民基本醫療保險的基礎上，對患大病的城鄉居民發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。
（二）基本原則。大病保險要堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展”的原則，引入市場機制，采取向商業保險機構投保大病保險的方式完善包括基本醫療保險、大病保險和重特大疾病醫療救助等在內的多層次醫療保障體系，形成長期穩健運行的長效機制，明顯降低城鄉居民大病費用負擔。??
（三）保障對象。大病保險保障對象為城鄉居民基本醫療保險的參保人。
（四）籌資標準。大病保險籌資標準由城鄉居民基本醫療保險籌資標準和大病保險籌資比例共同確定，2023年大病保險的籌資標準為城鄉居民基本醫療保險籌資標準的10%左右, 具體的籌資比例采用公開招標的方式確定，合作期限內根據本《實施方案》的相關規定動態調整大病保險籌資標準和籌資比例。
（五）統籌層次和范圍。大病保險以市為統籌單位，全市統一政策，統一組織實施。
（六）保障范圍。參保人員發生的住院醫療費用（含門診特殊疾?。?，經城鄉居民基本醫療保險報銷后，在一個保險期內累計超過本《實施方案》規定的起付標準的合規醫療費用，由大病保險進行保障。
（七）合規醫療費用。參保人員在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《南充市基本醫療保險診療項目目錄》、《南充市基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》以及國家、省、市基本醫療保險政策規定支付范圍內的醫療費用，包括基本醫療保險起付線和乙類藥品、部分診療項目先期自付部分。
（八）起付標準。大病保險起付標準為南充市上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%，即在大病保險的一個保單年度內，對參保城鄉居民單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過南充市上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%的，大病保險承辦機構按本《實施方案》規定的報銷比例給予報銷。保單年度為自然年度，即公歷1月1日至12月31日，以出院時間為準。
大病保險受益人享受大病保險的時間節點與城鄉居民基本醫療保險待遇享受時間節點一致。
（九）保障水平。大病保險以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，以總體支付比例不低于60%為原則合理確定報銷政策。具體分段及支付比例為：起付線—6萬元（含6萬元，下同）報銷60%、6萬元—10萬元報銷65%，10萬元以上報銷70%。隨著籌資能力增強和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險報銷比例。
特困人員、孤兒、低保對象大病保險起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點。
大病保險報銷涉及分級診療的，對沒有按照轉診程序就醫的普通病、常見病參?；颊撸ê状巫≡汉炗喼橥鈺幕颊撸﹫箐N比例在以上報銷比例的基礎上降低10%。
（十）承辦主體。通過公開招標確定一家商業保險機構（不接受聯合體投標）負責承辦全市大病保險工作。承辦過程中要規范資金管理，確保資金安全，保證償付能力，優化經辦服務。完善大病保險信息管理系統，做好與基本醫療保險信息系統對接，在市域內定點醫療機構實現大病保險與基本醫保、醫療救助“一站式”結算。
（十一）施行時間：2023年1月1日-2025年12月31日。
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